SAMENVATTING

Situated novelty

Een studie naar innovatie en de governance van innovatie in de zorgpraktijk

 

Over zorginnovatie en governance

Verwachtingen over wat innovatie kan betekenen voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg zijn enorm. Resultaten zijn er ook al. Nieuwe technologieën verbeteren onze gezondheid, diagnostische instrumenten ontdekken ernstige ziekten in een vroeg stadium, behandelingen zijn beschikbaar voor ziekten waarvan lang werd gedacht dat deze ongeneesbaar waren, en verschillende sociale innovaties verbeteren de uitkomsten van zorg. Hoewel innovatie de zorg al veel heeft gebracht, is er in het denken over innovatie een innovatielogica te onderscheiden die ons begrip van processen van innovatie belemmert. Deze innovatielogica - een geheel aan veronderstellingen over innovatie - domineert het denken over innovatie, zowel in de praktijk als in beleid. Zij bestaat uit drie aspecten: een sterke voorkeur voor technologische innovaties; de neiging om innovatie als inherent goed te zien en een dominant lineair denken over het verloop van innovatieprocessen.

 

Een gevolg van deze innovatielogica is dat er erg hoge verwachtingen zijn over wat innovatie kan betekenen voor de samenleving en de grote uitdagingen waar de gezondheidszorg voor staat. De innovatielogica leidt tot beschrijvingen van optimale implementatieprocessen van innovatie terwijl praktijkonderzoek vaak een andere werkelijkheid zien. Een werkelijkheid waarin innovatie complex is, soms negatieve uitkomsten heeft, en waarin innovatie lang niet altijd lineair verloopt. Hiermee zorgt de innovatielogica er ook voor dat bepaalde innovaties, de potentiele risico's en nadelen van innovatie en de normativiteit van innovatie onopgemerkt of onbesproken blijven.

 

De innovatielogica roept vragen op over hoe innovatie in de praktijk gemanaged en georganiseerd kan worden. Aan de ene kant is er een sterke behoefte om innovatie te stimuleren door bijvoorbeeld ruimte te creëren voor creativiteit en experimenten, terwijl er aan de andere kant een grote behoefte is om juist grip te krijgen op innovatie. Deze dubbele behoefte met betrekking tot innovatie roept vragen op over de governance van zorginnovatie, het onderwerp van studie in dit onderzoek.

 

Het begrip governance wordt in deze studie gebruikt in relatie tot innovatie en gaat over het geheel aan manieren waarop innovatie wordt gestimuleerd en beïnvloed zodat innovatieprocessen bijdragen aan de publieke waarden van kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg. Deze studie focust op de relatie tussen de concepten van 'governance' en 'innovatie'. Het ziet de relatie tussen deze begrippen als ogenschijnlijk paradoxaal omdat het gaat over het doel om innovatie te organiseren, beïnvloeden en sturen rekening houdend met de onvoorspelbaarheid van innovatieprocessen. Op basis van kwalitatief onderzoek in verschillende zorgpraktijken ontwikkelt deze studie een alternatief perspectief op de governance van zorginnovatie, aan de hand van de volgende onderzoeksvraag:

 

Hoe worden zorginnovaties geconstrueerd en vormgegeven in de praktijk, en wat kunnen we daarvan leren over de governance van innovatieprocessen in de zorg?

 

In plaats van op voorhand innovatie te definiëren, is in deze studie onderzocht wat innovatie betekent in de praktijken waarin innovatie wordt gecreëerd. Om lessen te trekken over governance is ook onderzocht hoe innovatie tot stand komt en hoe, in een innovatieproces, de waarde van een innovatie wordt gecreëerd. In deze studie zijn inzichten uit vier theoretische stromingen gebruikt om resultaten uit vijf casestudies te analyseren.

 

Theoretisch kader

Theoretisch leunt deze studie sterk op de innovatiewetenschappen. De innovatiewetenschap wordt gezien als een wetenschappelijke discipline op de snijvlakken van de sociologie, economie en de bestuurskunde en biedt waardevolle inzichten in innovatie en het verloop van innovatieprocessen. Alhoewel de innovatiewetenschappen zich in de tijd meer is gaan richten op het analyseren van de sociale en interactieve kant van innovatieprocessen, wordt het ook bekritiseerd omdat het sociale, contextuele, ethische, en institutionele aspecten van innovatie zou onderwaarderen. Mede vanwege deze kritiek worden inzichten uit de innovatiewetenschappen in deze studie aangevuld met inzichten uit drie andere theoretische stromingen.

 

Om in de praktijk te kunnen ontrafelen wat innovatie is, wordt in deze studie procestheorie gebruikt. Deze theoretische stroming ziet processen als de bouwstenen van de werkelijkheid. Dit betekent dat concrete gebeurtenissen, dingen of entiteiten wel zichtbaar zijn, maar dat na analyse duidelijk wordt dat deze bestaan uit verschillende onderliggende processen. Vanuit een procesperspectief is een innovatie dus nooit een object op zich, maar iets dat bestaat uit interactieve processen. Deze inzichten zijn in deze studie gebruikt om de aard van innovatie en innovatieprocessen beter te kunnen duiden.

Innovatie ontstaat niet vanuit het niets. Om te kunnen begrijpen hoe innovatie wordt geconstrueerd in een sterk geïnstitutionaliseerde context wordt in deze studie gebruik gemaakt van institutionele theorie. Deze theoretische stroming maakt het mogelijk om de rol van actoren in innovatieprocessen te analyseren. Het biedt inzichten in de mogelijkheden die actoren hebben om de context waarin zij actief zijn - en waarvan zij invloed ondervinden - te veranderen. Door gebruik te maken van institutionele theorie is deze studie in staat om te laten zien hoe instituties - zoals bijvoorbeeld regelgeving, routines en gebruiken in een veld - tegelijkertijd het resultaat zijn van acties van actoren en de context vormen waarin deze acties plaatsvinden.

 

Tot slot, deze studie is ook sterk gebaseerd op wetenschap en technologie studies (STS). Deze theoretische stroming maakt het mogelijk om te beschrijven dat het denken over de diffusie van innovaties misleidend is, omdat bijvoorbeeld materialiteiten, werk en normativiteit ook een rol spelen. Deze literatuur laat daarmee zien dat innovatie niet vanzelf komt. Het biedt de taal en mogelijkheden om de materiële, symbolische en sociale aspecten van innovatie te analyseren.

 

Omdat deze theorieën complementair zijn aan elkaar worden zij in deze studie in combinatie gebruikt. Inzichten in de aard van en condities voor innovatie vanuit de innovatietheorie worden aangevuld met inzichten over hoe innovaties worden geconstrueerd in de dagelijkse werkpraktijk vanuit de procestheorie. Waar institutionele theorie de rol van individuen en context in innovatieprocessen benadrukt, zorgt STS literatuur ervoor dat ook politieke, sociale en culturele aspecten van innovatie worden meegenomen in de analyse van innovatie en haar governance in deze studie.

 

De vijf casestudies en de belangrijkste resultaten

Deze studie bestaat uit vijf onafhankelijk uitgevoerde casestudies naar verschillende zorginnovatiepraktijken.

 

In hoofdstuk twee vormt een eenjarig innovatieprogramma in de revalidatiezorg de setting voor een analyse van verschillende innovatieprojecten. Gebaseerd op dataverzameling uit observaties en interviews met vele soorten actoren worden traditionele ideeën over innovatie besproken en van kritiek voorzien. De resultaten laten zien hoe mensen andere betekenissen dan enkel nieuwigheid aan innovatie toekennen, bijvoorbeeld omdat innovatie ook gezien kan worden als vorm van werk. De resultaten laten ook zien hoe innovatie en de waarde die deze vertegenwoordigt in de praktijk vorm krijgt. Deze resultaten leiden ertoe dat in dit hoofdstuk een nieuw concept wordt geïntroduceerd om innovatie te beschrijven: 'situated novelty'. Dit concept heeft vergaande gevolgen voor het begrip van innovatie en voor het management en de organisatie van innovatie in de praktijk.

 

In hoofdstuk drie worden innovatieprocessen geanalyseerd in de vorm van strategieën van ondernemers. Ondernemers worden vaak gezien als bron van innovatie omdat zij innovaties in de praktijk brengen. Een analyse van de interactie tussen ondernemers en de context waarin zij opereren levert in dit hoofdstuk inzichten op over de rol van individuen in innovatieprocessen. Resultaten illustreren hoe verschillend ondernemers deze interactie zien en mede daarom hoe strategisch verschillend zij daarin handelen. De analyse leidt tot een viervoudige typologie van ondernemers waarin de types verschillen in hun ideeën over welke rol zij spelen in het creëren van structurele verandering.

 

Zowel hoofdstuk vier als vijf analyseert de ontwikkeling van een specifiek soort zorginnovatie, die van nieuwe professionele rollen. Deze rollen worden beschouwd als een interessant voorbeeld van innovatie, zeker gezien dit soort HR-innovaties steeds vaker worden ingezet om een antwoord te vinden op de bedreigingen voor de duurzaamheid van ons zorgsysteem. Hoofdstuk vier onderzoekt hoe de rollen van nieuwe professionals zich ontwikkelen in de praktijk van een organisatie. Hiermee wordt duidelijk hoe deze rollen geïnstitutionaliseerd raken, ook over de grenzen van een organisatie heen. Het werk van individuen op de domeinen van de organisatie, het professionele team en de patiënt, blijken hierin van doorslaggevend belang. Hoofdstuk vijf duikt in het individuele niveau van institutionele verandering door in te zoomen op individuele nieuwe professionals. Gebaseerd op de theoretische concepten van 'place' en 'job-crafting' beschrijft dit hoofdstuk hoe nieuwe professionals actief een nieuwe rol creëren in de praktijk van zorgverlening. Resultaten uit onderzoek in twee verschillende zorgpraktijken laten zien hoe lokaal en veranderlijk de plaats van nieuwe professionals in de praktijk is. Ervaring, routines, expertise en vertrouwen tussen de nieuwe professionals en andere leden van het medisch team zijn belangrijk en bepalend voor hoe nieuwe professionals langzaam hun rol ontwikkelen. Dit doen zij onder andere door zowel individueel als collectief betekenissen toe te kennen aan hun rol en zo gezamenlijk een nieuwe professionele identiteit creëren.

 

Hoofdstuk zes focust op innovatiebeleid door de ontwikkeling en uitvoering van twee innovatieprogramma's in zorg te onderzoeken. Resultaten uit onderzoek naar programma's in de langdurende zorg en in de revalidatiezorg laten zien hoe innovatieprogramma's werken en wat ze doen. Innovatieprogramma's zijn niet alleen contexten voor innovatie. Ze beïnvloeden innovatiepraktijken direct door deze te faciliteren, te legitimeren en te prioriteren. Door innovatieprogramma's te beschrijven als instrumenten die gaandeweg vormkrijgen, wordt beargumenteerd dat het niet het ontwerp maar de manier waarop deze programma's worden gemanaged bepalend is voor welke effecten deze programma's hebben voor de praktijk.

 

Belangrijkste conclusies van deze studie

Een uitgebreide analyse van de resultaten uit deze vijf casestudies resulteert in twee belangrijke conclusies van dit onderzoek: (1) een beschrijving van innovatie als 'situated novelty' en (2) een alternatief perspectief op de governance van innovatie in de gezondheidszorg; geïntroduceerd als het 'situated novelty perspectief'.

 

Innovatie als situated novelty

Inzichten over de aard van innovatie laten zien dat innovatie niet altijd gezien wordt als iets nieuws. Nieuwigheid is namelijk sterk afhankelijk van het gekozen perspectief. Dit maakt dat innovatie iets is, dat enkel in lokale praktijken wordt gecreëerd. Het krijgt lokaal vorm. Innovatie is daarmee niet goed in zichzelf. Een innovatie verhoudt zich altijd tot een range van publieke en private waarden. Omdat innovatie lokaal verschillende betekenissen krijgt - zoals werk, een label, een symbool, een kans of een strijd - wordt innovatie in deze studie beschreven als 'situated novelty'. Dit concept beschrijft hoe innovatie kan worden gezien als het resultaat van praktijken waarin vele verschillende betrokkenen een rol spelen. Innovaties worden vaak niet worden ontworpen in hun uiteindelijke vorm. In lokale praktijken wordt namelijk vormgegeven aan de innovatie zelf en aan de waarde die deze vertegenwoordigt voor zowel direct betrokkenen als voor de gezondheidszorg in het algemeen. Innovaties staan hiermee symbool voor een complex geheel en een unieke set van lokale acties, interacties en dynamische processen. De beschrijving van innovatie als 'situated novelty' heeft direct gevolgen voor het tweede doel van dit onderzoek, namelijk het leren van lessen over de governance van zorginnovatie.

 

Het situated novelty perspectief' op de governance van zorginnovatie

De nadruk op het lokale karakter van innovatie heeft een betekenis die verder reikt dan enkel de manier waarop innovatie zelf wordt gezien. Deze bredere betekenis is hier beschreven in de ontwikkeling van een nieuw perspectief op de governance van zorginnovatie; het 'situated novelty perspectief'. De theoretische en empirische inzichten in innovatie uit deze studie vormen de bouwstenen van dit perspectief. Het perspectief beschrijft hoe innovatieprocessen - hoe lokaal, interactief en dynamisch deze ook mogen zijn - rijmen met de wens om innovatie te beïnvloeden, sturen en organiseren in een complexe zorgcontext. Het beschrijft hoe het doen van governance gaat over het ondersteunen van, en tegelijkertijd het vormgeven aan, innovatie, in plaats van over pogingen om innovatie strak te organiseren, sturen en controleren. Governance gaat daarmee over het beïnvloeden en stimuleren van een deels onvoorspelbaar proces. Mede vanwege deze onvoorspelbaarheid is reflectie op de normatieve eigenschappen en effecten van innovatie hierin noodzakelijk. Een overzicht van het 'situated novelty perspectief' wordt hieronder weergegeven.

 

Tabel S1: Overzicht van situated novelty perspectief op de governance van innovatie in de gezondheidszorg

#	Onderdeel	Beschrijving
1	Innovatie	Wat een innovatie is, wordt lokaal bepaald. Innovaties worden lokaal en sociaal geconstrueerd wat maakt dat ze situationeel zijn. Een innovatie is niet zomaar iets nieuws, het representeert een proces. Daarin zijn innovaties 'ambidextrious': zij zijn stabiel in termen van het basis idee en de fundamentele verandering waar ze voor staan, maar tegelijkertijd flexibel in hun verschijningsvorm. Dat wat wordt gezien als de innovatie, wordt in werkelijkheid gemaakt in processen van continu werk.
2	Innovatieprocessen	Het feit dat gesitueerde processen van werk bepalen wat een innovatie is, maakt ook dat wat er gebeurt, hoe het gebeurt, waarom het gebeurt, wie ervoor zorgt dat het gebeurt, en tot welke resultaten het leidt, afhankelijk is van waar en wanneer het gebeurt. Innovatie is gesitueerd omdat innovaties worden geconstrueerd onder invloed van het gedrag van actoren in verschillende historische, culturele, sociale en economische contexten. Daar innovatie continue veranderingen representeren, is het misleidend om een duidelijk begin en eind van een innovatieproces te definiëren of om het te zien als geïsoleerd proces los van de dagelijkse werkpraktijk.
3	Normativiteit & waarde	Nieuwigheid is niet bepalend voor het bepalen van de waarde van een innovatie. Daarentegen wordt een innovatie gelegitimeerd door ideeën over hoe goede zorg eruit ziet. Deze normativiteit is belangrijk in ons begrip van innovatie, zeker in sectoren als de gezondheidszorg waar het publieke belang niet altijd duidelijk is. Ook de performativiteit van innovatie(beleid) maakt dat 'waarde' meer aandacht verdient. Pogingen om innovatie te organiseren of te beïnvloeden zijn in zichzelf al belangrijk, los van de resultaten die ermee worden bereikt.
4	Governance doen	Governance van innovatie gaat over het beïnvloeden en stimuleren van een emergent, tijdelijk en voor een groot deel onvoorspelbaar proces. Het gaat over het gaandeweg aanpassen en bijsturen van innovatieprocessen, meer dan dat het gaat over top-down sturingsmodellen of het uitoefenen van macht en controle om bepaalde verwachte doelen te bereiken. In plaats van pogingen om innovatie strikt te organiseren, sturen of controleren, vraagt het 'situated novelty perspectief' om het ondersteunen en gelijkelijk vormgeven van innovatie. Tijdens een innovatieproces kan worden geleerd wat telt als 'goed', zowel voor de innovatie als voor governance. Het faciliteren van reflectie in de praktijk is hierin cruciaal.

 

 

Implicaties voor management, beleid en onderzoek

Het 'situated novelty perspectief' op de governance van innovatie in de gezondheidszorg heeft belangrijke implicaties voor management, beleid en onderzoek op het gebied van innovatie en de zorg.

De belangrijkste implicatie van dit onderzoek voor innovatiemanagement is dat het mogelijk is voor management om actief innovatieprocessen te beïnvloeden. Management moet dan wel worden gezien als een proces van continue coördinatie in een gesitueerd proces van verandering. Dit gaat verder dan het organiseren van de juiste condities voor innovatie. Twee onderwerpen zijn specifiek van belang voor managers van innovatie: werk en normativiteit. Management dient zich te focussen op het faciliteren van het werk dat inherent is aan innovatie. Dit helpt niet alleen het innovatieproces, maar kan ook de innovatiekracht van de organisatie blijvend versterken. Daarnaast vraagt de normativiteit van innovatie van managers dat zij actief reflectie organiseren in de praktijk. Dit helpt niet alleen in het vormgeven van de innovatie maar ook in het creëren van legitimatie en waarde voor de innovatie.

 

De belangrijkste implicatie van dit onderzoek voor innovatiebeleid is dat overheden een actieve rol spelen in innovatieprocessen en de governance daarvan. In het vervullen van deze rol zouden overheden zich meer dan nu bewust kunnen zijn van de normativiteit van innovaties en van de performativitet van het beleid dat zij ontwikkelen. Dit zou bijvoorbeeld het gebruik van innovatieprogramma's - een veelgebruikt instrument om innovatie te stimuleren - wezenlijk veranderen. Volgens het 'situated novelty perspectief' zijn programma's geen gestandaardiseerde instrumenten die tot opschaalbare innovaties leiden. Programma's vragen vanwege hun effecten op de praktijk om flexibiliteit en reflectie om als reflexieve ruimte voor innovatie te kunnen functioneren.

 

De belangrijkste aanbeveling voor onderzoek is dat de governance van innovatie meer aandacht verdient in wetenschappelijk- en praktijkgericht onderzoek. Er is nog veel empirisch en theoretisch werk te doen. Meer onderzoek naar de processen van waardecreatie zou bijvoorbeeld meer inzicht kunnen opleveren in wat wordt gezien als 'goede' innovatie. Hoewel het misschien contra-intuïtief aanvoelt zou meer onderzoek naar de negatieve uitkomsten van innovatie - bijvoorbeeld in de vorm van gefaalde innovaties of in situaties waar geen innovaties worden ontwikkeld - ons begrip van innovatie kunnen vergroten. Daarnaast kan ons begrip van innovatie sterk profiteren van meer multidisciplinair en praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek.

 

Deze implicaties vertegenwoordigen samen een verandering van de algemene visie op innovatie. Van een die is gebaseerd op hoge verwachtingen en hoop naar een meer realistisch perspectief gebaseerd op in de praktijk geleerde lessen. Het 'situated novelty perspectief' zoals het in deze studie ontwikkeld is, biedt een alternatief perspectief op de governance van zorginnovatie. Het weerspiegelt een andere manier van denken over en kijken naar het verloop en de organisatie van innovatie in de zorg. Op deze manier biedt het mogelijk de start van of delen van een oplossing voor de paradoxale relatie tussen governance en innovatie. Ik sluit af met de hoop dat 'situated novelty' zichzelf kan bewijzen als perspectief dat onze mogelijkheden om innovatie te organiseren en te managen zowel weet te veranderen als te verrijken.